【文献笔记】Bayesian network-based human error reliability assessment of derailments

怎么通俗易懂地解释贝叶斯网络和它的应用？ - 知乎 (zhihu.com)

这篇文章的主要贡献：

1、对铁路员工的问卷调查结果，通过模糊隶属度方法，将语言转换为数学表达式（隶属度，因此可以估计最差最好结果？）

2、第四章中，人误的分类和针对S&C特别进行的人误识别（不论分析什么都要进行针对性的人误识别）

3、Noisy-Or在贝叶斯网络的应用

Abstract

所获得的与组件相关故障的知识为开发可靠性更高的组件以及减少某些系统缺陷导致的铁路事故数量做出了重大贡献。这些新系统在铁路网络的运营和技术方面都带来了创新发展。因此，铁路员工现在必须在难以理解的高度复杂的条件下工作。人为失误（如调度员、列车员和轨道工程师）导致的故障风险已发展成为一个重大的安全问题。这项研究在世界上首次为更好地理解导致道岔脱轨的人为错误提供了新的见解。通过一种新的风险管理技术，建立了这些错误的最重要到最不重要的排序。此外，这项研究的新发现和建议对工业界来说具有很大的潜力，可以提高铁路运营的可靠性，避免列车在道岔处脱轨的安全问题。

1 Introduction 

铁路是一种技术系统，在这种系统中，人们的特征与任何机械师的特征相同。技术系统现在的范围更广，也越来越复杂，因此至关重要的是要考虑到它们对一下条目的影响：

• 个人的能力、技能和知识
• 工作对从事工作的人的要求
• 该组织及其将个人视为需要投资的宝贵资产的雇佣，以及支持公司安全有效运营所需的系统

人为因素支持提高性能的铁路系统设计。在项目开始时将人为因素活动整合在一起，可以减少系统运行时的重新设计需求，降低员工流动的可能性，提高整个公司的生产力。另一方面，人为失误通常被视为事件和事故的原因，但人们很少故意犯错。处理应用程序中的人为错误和因素可以减少事故或事件的发生，以及由此造成的财产或人员生命损失。正确的风险分析可以减少错误的可能性并提高安全性。

铁路运营安全在很大程度上取决于各个方面，如铁路组织标准、铁路交通法规、铁路车辆和系统的可靠性以及人为因素。考虑人为因素在欧洲缺乏悠久的传统。尽管很高比例的事故是由人为失误造成的，但在铁路工程中，将人为因素纳入系统安全经常被初步分析。最近进行的研究表明，在欧洲，过去20年中，所有涉及死亡的铁路事故中，至少有四分之一是由各种不同的人为错误引起的，如指示危险的通过信号、超速、通信问题以及信号或调度错误。此外，铁路部门的这些人为失误已被证明会导致严重或灾难性事故，这些事故经常导致运营停工、铁路设备被毁、人员伤亡甚至生命损失。

许多研究已经确定，铁路道岔与人为失误以外的其他领域的事故和事件有关，例如部件故障和环境条件。然而，到目前为止，还没有任何科学研究来检验人为失误对铁路事故和道岔系统事故的影响。先前在铁路工程背景下的研究主要集中在总结对相关事故原因的研究，并概述无法通过新知识进行修改的错误框架，这些错误框架与铁路道岔无关。最近的一项研究指出了工作环境的不利性质和驾驶火车的重复性质，这些都是由于注意力缺陷的减少而讨论的。此外，还编制了铁路安全检查表，以确定列车驾驶员的安全意识。Vanderheadgen分析了人的可靠性，将人的可靠性定义为与人类行为和系统状态偏差相关的退化函数。因此，本研究仅关注三个因素，无法应对任何脱轨案例。相反，对列车司机、维修人员和信号员的角色/任务进行审查，然后确定这些角色的常见错误类型。需要注意的是，由于与道岔相关的独特错误可能会被忽视，因此此类研究无法在铁路道岔相关事故中实施。

可以说，人类研究的风险分析和不同类型之间的差异在工业专家收集语言信息时比在基于事故报告的统计审查中更为显著。因此，在本研究中进行的数据分析中，很大一部分集中在对语言语境的数学分析上。

为了找到一种新方法，这种新方法调查、监测和管理人为错误，本研究试图采取一种分阶段的策略：

1. 概述不同类型的开关和交叉点对人为错误的影响；设计一个具体的方法来管理风险分析的复杂性；向读者强调一般理论，并演示模糊贝叶斯网络和模糊集理论如何应用于脱轨的人为错误可能性；
2. 通过数据处理揭示导致列车在道口和道岔脱轨的具体人为错误；确定风险节点并将其分配到特定的因果贝叶斯网络中；说明从随机过程中产生的发现；
3. 阐明和解释结果的重要性，提供各种建议，使铁路部门能够解决人为错误，并强调对整体研究问题的新理解。

2 Switches and crossings

铁路道岔(S&C)是任何复杂铁路网的必备基础设施。列车向另一条铁路线的移动是由S&C执行的。它们通常占维护和建设总预算的30%左右，相当于近0.3公里的平线轨道。据估计，欧盟国家运行S&C的密度为每铁路公里一个道岔以上。

铁路开关的操作通常有两种方式，即人工操作(手动开关)和通过气动或液压驱动的无线电控制电动机。在广泛使用无线电控制的电动机将开关机构从一个位置移动到另一个位置之前，如图1所示，开关通常由火车机组人员或调度员手动操作。即使在发达国家的铁路网中，这种类型的铁路运营仍在使用。使用开关马达，通过电动、液压或气动机构将点与可能的路线之一对齐，现在是一种常见的做法，只由总部的调度员控制。电机一般具有触点检测能力，使调度员能够识别开关是否完全锁定或设置。如果开关失灵，控制信号就会显示为红色，这意味着火车现在可以在这段铁路上特定路段继续行驶。在一些罕见的情况下，可以观察到一名机组人员可以使用手动手柄进行干预，改变遥控开关的开关位置，以继续在铁路线上行驶，尽管这不是严格允许的。

另一方面，列车的重量和车轮的凸缘被一种特殊类型的开关所利用，即弹簧开关和加权开关，以自然地使开关在通过时不挡道。弹簧开关确保列车在通过面对点方向时，除正常路线外，可沿跟踪点方向通过开关的反向腿。

3 Methodology

研究方法建立在四个关键阶段上，如图2所示，其中每个阶段都旨在解决以下基本逻辑的讨论：为什么使用特定技术来制定对由脱轨引起的人为错误的最佳理解，并在开关和交叉路口产生任何结果。对每个阶段的进一步解释简要总结如下：

由于文献中与道岔相关的失误的理解普遍不足，本研究旨在进行基于两个阶段的数据调查：数据收集和处理。这些数据是从正式的事故报告和访谈中收集的。虽然土耳其铁路局(TCCD)没有公开其事故报告，但研究人员可以获得有关不同类型的铁路事故的信息，如碰撞和其他类型的铁路基础设施，如平原轨道。

与拥有20年以上经验的铁路专业人员进行了访谈，以确定数据是否足够或某些值缺失。面试的形式是半结构化的，主要问题是由被面试者提出的，而不是被面试结构所强迫。受访者来自各种不同的职业，因为有必要对不同来源的人的观点进行更全面的定性调查。图3左侧的条形图显示了职业分布概况。

共有10位铁路部门的专家接受了调查，以获得一般的理解，这不仅构成了研究人员设计的合适问卷的基础，而且还可以感知他们的铁路领域的建立，以获得更全面或“深入”的风险群体之间关系的理解，如由通信或信号问题引起的错误。基于为编制问卷而进行的访谈数据来源的质量和丰富性，我们利用访谈笔录编制了70多个选择题。随后&