磁共振成像评估脑淋巴系统活性

近年来，人们对脑淋巴系统（glymphatic system）的理解取得了实质性进展，这是一种假定的机制，负责清除中枢神经系统 (CNS) 内的间质溶质。虽然涉及荧光和造影剂示踪剂的直接测量技术已在动物研究中证明了其成功性，但它们在人体中的应用具有侵入性并存在挑战。因此，探索能够在人体中进行脑淋巴系统研究的替代性非侵入性方法势在必行。本文主要关注几种非侵入性磁共振成像 (MRI) 技术，包括血管周围间隙 (PVS) 成像、沿 PVS 的弥散张量图像分析、动脉自旋标记、化学交换饱和转移和体素内不相干运动（IVIM)。这些方法为了解间质液的动力学、血脑屏障的水通透性和脑实质内脑脊液的流动提供了宝贵的见解。此外，本文阐明了这些非侵入性 MRI 技术的基本概念和临床应用，突出了它们的优势和局限性。它解决了关于脑淋巴系统活动与病理改变之间关系的担忧，强调了进一步研究建立非侵入性 MRI 测量与病理发现之间相关性的必要性。此外，还讨论了进行多中心研究的相关挑战，例如 MRI 系统和采集参数的差异性，并建议使用协调方法（如联合关联测试 (COMBAT)）来增强标准化和统计功效。讨论了非侵入性 MRI 技术评估脑淋巴系统的当前研究差距和未来方向，强调了更大样本量、协调研究和联合方法的必要性。总之，本文为了解非侵入性 MRI 方法在监测 CNS 中脑淋巴系统活动方面的应用提供了宝贵的见解。它突出了它们在增进我们对脑淋巴系统的理解、促进临床应用和为该领域未来研究工作铺平道路方面的潜力。本文发表在Journal of Magnetic Resonance Imaging杂志。（可添加微信号19962074063或18983979082获取原文及补充材料，另思影提供免费文献下载服务，如需要也可添加此微信号入群），思影提供脑类淋巴系统数据分析业务，如感兴趣也可添加微信咨询（直接点击，即可浏览）：

思影脑淋巴系统数据分析业务（WMH，FW-DTI，ALPS，PVS，gBOLD-CSF和脉络丛体积）

介绍：

      过去认为中枢神经系统 (CNS) 中不存在淋巴系统。然而，最近的研究提出了一个类似淋巴系统的假说，称为“脑淋巴系统”，它可能像淋巴系统一样作为 CNS 中间质溶质的清除机制。对“脑淋巴系统”的了解极大地帮助了许多研究人员探索了该系统可以通过沿血管周围间隙 (PVS) 的液体流动促进间质液 (ISF) 和脑脊液 (CSF) 之间交换的观点。该假设已在实验动物中使用体内脑池内注射双光子成像与小型荧光 CSF 示踪剂和使用钆基造影剂 (GBCA) 的动态对比增强磁共振成像 (MRI) 进行了研究。然而，由于脑池内或鞘内给药具有侵入性且对健康有风险（即，它很痛苦、耗时且会导致钆沉积），因此很少在人体中进行。因此，除了使用示踪剂研究外，还需要非侵入性程序来监测脑淋巴系统，以便能够以人类为中心的脑淋巴系统研究，这可能有助于临床应用。本文重点关注用于测量脑淋巴系统活性的非侵入性MRI方法，并旨在促进开发用于评估CNS中ISF（间质液）活性的非侵入性MRI 方法。此外，本文还讨论了使用非侵入性MRI方法评估脑淋巴系统活性的优缺点和未来方向。

脑淋巴系统假说

      “脑淋巴系统”基于大脑具有清除系统这一假说，该系统通过液体循环消除一些废物，包括Aβ 和tau蛋白，这些废物可能导致脑实质中的神经变性（图 1）。首先，CSF（脑脊液）沿着动脉周围间隙移动到脑实质。其次，CSF通过静脉周围间隙从脑实质中移出。水通道蛋白(AQP4) 通道促进CSF在脑实质中从动脉周围和静脉周围间隙的流动交换。这些与脑实质中CSF流动相关的成分统称为“脑淋巴系统”。“脑淋巴系统”的概念被创造出来，是因为这个循环系统的边界是由神经胶质终足形成的（编者注：终足是星形胶质细胞伸出的细长突起，像“触角”一样与脑内毛细血管和神经元紧密接触，在物质交换、废物清除和维持神经元功能方面发挥着重要作用），并且该系统的流动取决于这些终足的特性。这个系统的功能类似于淋巴系统，如下所示：

      1）将营养物质和药物输送到间质空间；2）将可能导致神经变性的废物（如 Aβ 和 tau 蛋白）排放到静脉周围间隙的机制；以及 3）从静脉周围间隙流出的代谢物和废物的运输系统。

图1 脑淋巴系统假说

       脑脊液 (CSF) 动脉周围流入见于左侧，通过水通道蛋白 4 (AQP4) 水通道穿过一层神经胶质终足。随后，溶质被推进到右侧描绘的静脉周围导管，导致从脑实质流出，而液体继续流过间质间隙。在脑实质内毛细血管水平，毛细血管内皮细胞通过紧密连接形成血脑屏障 (BBB)，该屏障由非开窗血管组成，严格调节血液和中枢神经系统 (CNS) 之间的离子和分子运动，并参与通过星形胶质细胞终足处的血管周围水通道（即 AQP4）清除脑实质中的间质溶质，包括 Aβ 和 tau 蛋白。“脑淋巴系统”的概念之所以产生，是因为这个循环系统的边界是由神经胶质终足形成的，并且该系统的流动取决于这些终足的特性，并且其作用类似于淋巴系统。这种“脑淋巴系统”发挥着以下作用：1) 将营养物质和药物输送到间质空间；2) 将可能导致神经变性的废物（包括 Aβ 和 tau 蛋白）冲洗到静脉周围间隙的机制；以及 3) 从静脉周围间隙流出的代谢物和废物的运输系统。为了评估脑淋巴系统的活性，提出了以下非侵入性 MRI 方法：血管周围间隙 (PVS) 的体积和数量以及沿血管周围间隙 (DTI-ALPS) 的弥散张量图像分析，它评估ISF（间质液）动力学；动脉自旋标记 (ASL)监测 BBB 中水的通透性；化学交换饱和转移 (CEST)；以及体素内不相干运动 (IVIM)，它间接预测脑实质中的 CSF/ISF 流动。

      脑淋巴系统范式正在发展，根据该范式，脑血管的内在部分包含一个用于交换血管周围ISF（间质液）和CSF（脑脊液）的重要隔室。这包括以下三个关键要素：完整血脑屏障 (BBB)，它调节血液和 CNS 之间的离子和分子运动，对于脑淋巴系统中的 CSF/ISF 流动和废物清除至关重要；PVS（血管周围间隙），它充当间质的水库和溶质向 CSF 流出途径运输的途径，以及神经胶质限制器的星形胶质细胞终足。因此，由非开窗血管组成的 BBB （血脑屏障 ）严格调节血液和 CNS 之间的离子和分子运动，是脑淋巴系统的重要组成部分，参与通过星形胶质细胞终足处的血管周围水通道（即 AQP4）清除脑实质中的间质溶质，包括 Aβ 和 tau 蛋白。

临床意义

      成人大脑约占平均体重的 2%，重约 1.4 千克。所讨论生物体的细胞负责使用生物体总能量的很大一部分，特别是 20%–25%。在此过程中，脑实质中会产生大量的蛋白质废物和具有潜在毒性蛋白（如 Aβ 和 tau 蛋白）的生物碎屑（图 2）。为了确保其生存，大脑需要一种机制来消除含有毒性蛋白的废物。

图2：从健康认知到阿尔茨海默病的转变轨迹

       该图表展示了一个模型，用于说明生物标志物在从健康认知到阿尔茨海默病的认知连续体中的时间变化。在痴呆症的发展过程中，脑实质中会产生大量的蛋白质废物和生物碎片，其中包含可能具有毒性的蛋白质，例如 Aβ 和 tau 蛋白，这些蛋白质可能导致神经退行性变。为了确保其生存，大脑需要一种机制来清除含有毒性蛋白质的废物。据推测，某些疾病的发生可能归因于废物清除机制的破坏；因为这种破坏预计会导致细胞附近的蛋白质废物堆积。此外，Aβ和tau蛋白聚集体的存在会阻碍神经元内电信号和化学信号的传播，从而导致不可逆的损伤。一些关于大脑清除系统的研究已经揭示了一种以前未知的从脑实质中清除神经毒性蛋白的机制。这种机制被称为“淋巴系统”。预计理解淋巴系统功能障碍的后果将为各种神经系统疾病提供新的诊断方法和治疗方法。

      近年来，研究人员一直在探究神经细胞参与细胞内废物处理的程度，以及脑外清除这些废物的可能性，以及大脑清除毒性蛋白的机制。例如，研究集中于这一过程的破坏与在阿尔茨海默病 (AD) 和帕金森病 (PD) 等神经退行性疾病中观察到的大脑中异常蛋白质（包括 Aβ、tau 和 α-突触核蛋白）沉积之间的潜在相关性。因此，一项研究假设某些疾病的发生可能归因于废物清除机制的破坏。事实上，这种破坏预计会导致蛋白质废物的积累。

       这一概念引起了人们的关注，因为 Aβ、tau和α-突触核蛋白等蛋白质聚集体经常与神经退行性疾病相关，它们会在大脑中积累。此外，据报道，聚集体的存在会阻碍神经元内电信号和化学信号的传播，从而导致不可逆的损伤。因此，为了研究废物清除机制，人们开发了动物模型，并通过诱导蛋白质聚集体的过度生产来复制包括 AD （阿兹海默）和 PD （帕金森）在内的神经退行性疾病的病理，大量证据表明，淋巴系统在 AD 和 PD 中充当脑溶质和蛋白质（包括 Aβ、tau 和 α-突触核蛋白）外周清除的途径。淋巴系统活性已使用侵入性测量技术（包括荧光和造影剂示踪剂）在脑脊液空间中进行评估。

       在动物模型的这些实验之后，人们使用无创 MRI 方法测试了人体淋巴系统的假设，研究表明AD和PD患者的淋巴系统存在损伤。此外，据报道，涉及脑血管疾病并是AD危险因素的高血压与淋巴系统功能损伤显著相关，这是因为动脉搏动驱动的血管周围泵功能下降。此外，据报道，废物清除系统的损伤与特发性颅内高压、孤立性快速眼动 (REM) 睡眠行为障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停和代谢综合征患者的脑脊液吸收和 ISF （间质液）体积流（即淋巴系统；图 1）相关，以及参与接触性运动的参与者和 AD 和 PD 患者。此外，一些生活方式活动，包括睡眠可能与淋巴系统有显著关联。因此，预计理解淋巴系统功能障碍的后果将有助于开发针对各种神经系统疾病的新诊断方法和治疗方法。

淋巴系统活性的测量技术

      鞘内注射GBCA（钆基造影剂）被认为是评估淋巴功能的当前金标准。尽管这种评估主要用于动物模型，但在人体中采用这种评估方法存在许多挑战。为了克服这些问题，人们引入了用于监测淋巴系统的无创 MRI 技术，包括：静脉注射GBCA、PVS、沿 PVS 的弥散张量图像分析 (DTI-ALPS)、动脉自旋标记 (ASL)、化学交换饱和转移 (CEST) 和体素内不相干运动 (IVIM)。如图 1 所示，脑实质中的 CSF/ISF 流动由 PVS 的体积和数量预测，DTI-ALPS 评估 ISF 动态，ASL 监测 BBB 的水通透性，CEST 和 IVIM 间接预测。在本节中，我们将介绍 GBCA 在人体和动物中的鞘内注射，突出相关问题，并通过解释这些无创 MRI 技术的概念和临床应用来提出解决方案。

鞘内注射 GBCA

      在使用鞘内 GBCA 和荧光材料进行的活体小鼠大脑示踪剂研究中，证明了淋巴通路用于废物清除和 CSF 与 ISF 之间的交换。此外，研究已经使用 GBCA 在人脑 MRI 中的鞘内注射评估了淋巴系统。Eide 和 Ringstad 通过鞘内 GBCA 的 MRI 检查了一名 27 岁的自发性脑脊液漏和颅内低压女性，GBCA 在 1 小时和 4.5 小时后分布于她的整个大脑，包括大脑皮层、白质和侧脑室。这些关于 GBCA 在整个大脑中分布的研究结果暗示了造影剂和 CSF 的自由转运以及 CSF-ISF 交换。另一项针对 8 名健康成年志愿者的研究表明，GBCA 在鞘内注射后 1.8 小时的第一个成像时间点流入基底池，并在 1-3 小时内达到颅内 CSF 空间的峰值，并在 7 小时后开始下降。11 小时后，大脑皮层和白质的 MR 信号仍然升高，这表明 GBCA 持续存在于组织中。因此，由于鞘内注射 GBCA 而增强的大脑范围 MR 信号可能表明 CSF/ISF 交换和整个大脑的脑实质渗透，这表明鞘内注射 GBCA 的 MRI 可用于评估人脑淋巴功能。

      然而，鞘内注射 GBCA 可能会引起过敏反应，包括头痛和严重恶心，以及神经毒性作用，包括言语问题、精神病症状、嗜睡和视力障碍。此外，图像采集是一个耗时的过程。GBCA 的钆根据 CSF 流动进入脑组织，并可沉积在实质组织中，包括齿状核和苍白球。因此，这种淋巴系统的检查不太可能被广泛用作无症状患者的筛查工具。

静脉注射 GBCA

      为了评估脑实质和 CSF 空间信号强度变化的动力学，Taoka 等人在给予大鼠静脉注射 GBCA 后对其进行了 MRI 检查。第四脑室在静脉注射 GBCA 后立即显示出信号强度增加。在第四脑室之外，尽管在桥前池之前，大脑皮层和深部小脑核的信号曲线达到了最高的信号强度。这个时间过程表明 GBCA 在大脑皮层和深部小脑核中的分布依赖于血流和 CSF，表明 CSF 是 GBCA 进入大脑实质的可能途径之一。另一项对大鼠进行的静脉注射 GBCA 实验表明，早晨注射组大鼠大脑中 GBCA 的浓度显著低于下午晚些时候注射组大鼠的浓度，这表明早晨注射后淋巴清除增加，下午晚些时候注射后淋巴活性降低。淋巴系统在白天应该更活跃，因为大鼠是夜行动物。

       同样，在使用静脉注射 GBCA 的人体研究中也观察到了向大脑实质的转变。一项研究使用直方图分析来评估 AD 患者 BBB 渗漏的程度。结果表明，AD 患者的皮层和总灰质中的 BBB 渗漏率显著高于对照组参与者，这表明受损的 BBB 可能会影响最终导致认知能力下降和痴呆的病理事件链。其他研究使用强 T2 加权 3D-FLAIR 图像检查了静脉注射 GBCA 作为示踪剂的长期纵向行为，以观察 CSF 中 GBCA 的少量浓度。

      即使在没有肾功能损害的参与者中，Naganawa 等人也证明了在静脉注射 GBCA 后 4 小时内PVS（血管周围间隙）的信号强度。此外，注射后，在白质的 PVS中没有观察到明显的对比度增加；然而，在注射后，在 Sylvian 裂（外侧裂）、周围池和基底神经节的 CSF 中观察到增加。这种与增强相反的差异可能被认为是评估这些区域中包括神经毒性蛋白在内的废物产物引流功能的指标。

       总之，使用静脉注射 GBCA 对大鼠和人类进行的研究揭示了信号强度变化的动态、GBCA 分布、淋巴清除、BBB 渗漏和PVS增强的见解。这些发现有助于我们了解 GBCA 在大脑中静脉注射后的行为及其对各种状况和过程的影响，包括大脑进入、认知能力下降和淋巴系统参与。

血管周围间隙

淋巴系统和 PVS（血管周围间隙）

      PVS 覆盖动脉、小动脉、毛细血管、静脉和小静脉的壁，以确保从蛛网膜下腔到大脑实质的流动。PVS 的外边界是大脑的胶质界限，内边界包括血管的毛细血管基底膜。当小动脉分支到毛细血管时，软脑膜鞘和星形胶质细胞（即胶质界限）的基底膜相互连接形成血管周围间隙。血管和脑组织之间的空间（例如 PVS）充满了 ISF（间质液）。

      PVS（血管周围间隙）具有以下几个功能：1）它代表了 ISF 从大脑实质流出和流入的主要通道；2）它充当各种信号分子转运的管道；3）它是 ISF 和 CSF 之间交换的组成部分；4）它是一个神经毒性废物清除系统；5）它在控制大脑中体液循环稳态方面发挥作用。PVS 扩大对其功能有负面影响，并使淋巴系统功能恶化。PVS 扩大可能是由于 CSF 流动中断引起的 CSF 停滞造成的；然而，据我们所知，还没有研究报告与 PVS 扩大的确切机制和病因相关的证据。

      据报道，PVS 扩大可能具有不同的病理生理基础。PVS 扩大通常伴有腔隙性梗死，并且在基底神经节腔隙性卒中患者中变得突出。基底神经节缺血性卒中和 PVS 扩大的患者卒中复发率较高。此外，尤其是在半卵圆中心，由于脑淀粉样血管病 (CAA) 中的 PVS 扩大，Aβ 蛋白的皮质积累更高，Aβ 蛋白清除率更低。自发性脑出血与基底神经节 PVS 扩大引起的高血压性动脉病变相关，而半卵圆中心PVS扩大会增加 CAA（脑淀粉样血管病） 脑出血的风险。卒中后抑郁症通常伴有大约 30% 的病例出现神经精神症状，并且与 PVS 扩大相关，尤其是在半卵圆中心，与抗抑郁药反应评分呈负相关。

PVS（血管周围间隙）的MRI

视觉评分量表

     评估人类 PVS 严重程度的常用工具是基于 Potter 评分的视觉评分量表，根据半卵圆中心和基底神经节中的 PVS 计数分为五个等级，根据 PVS 的存在情况，中脑分为 0-1 级；0、1、2、3、4 和 5 级分别表示 PVS 计数为 0、<1-10、11-20、21-40 和 >40 （图 3）。为了评估海马体中的 PVS，中国颅内动脉粥样硬化研究组根据 PVS 计数将海马体中的 PVS 严重程度定义为三个等级，即 1、2 和 3 级分别表示 PVS 计数为 <5、5-10 和 >10。尽管上述视觉评分量表根据 PVS 计数评估 PVS 严重程度，但 Heier 等人根据 PVS 的直径评估 PVS 严重程度，分为三个等级，即 1、2 和 3 级分别表示尺寸为 <2、2-3 和 >3 毫米。

图3 MR 图像和 PVS 视觉评分。

      MR图像是T2加权图像，视觉评分量表是 Potter 评分。左栏显示基底神经节中 PVS 的严重程度，底栏显示半卵圆中心中 PVS 的严重程度。PVS 严重程度通常使用基于 Potter 评分的视觉评分量表进行评估，根据半卵圆中心和基底神经节中的 PVS 计数分为五个等级（0 级：PVS 计数 = 0；1 级：PVS 计数 ≤ 1-10；2 级：PVS 计数 = 11-20；3 级：PVS 计数 = 21-40；4 级：PVS 计数 ≥ 40），并根据 PVS 的存在情况对中脑进行 0-1 级评分。

      这些 PVS（血管周围间隙）视觉评分量表表明，PVS严重程度与年龄呈显著正相关，与认知评分呈负相关。AD和轻度认知障碍 (MCI) 患者的简易精神状态检查 (MMSE) 评分和 PVS严重程度高于正常认知组的参与者。此外，这些视觉评分量表与微血管异常相关，并且在缺血性血管疾病患者与退行性痴呆患者（包括 AD 和额颞叶痴呆）之间显示出显著差异。此外，PD 患者基底神经节中的 PVS 数量显著高于健康对照组，并且与认知功能显著相关，尤其是使用蒙特利尔认知评估测量的认知功能。此外，在一项涉及无痴呆个体（年龄 ≥ 60 岁；平均年龄 70.7 ± 9.1 岁）的基于人群的研究中，据报道，全脑PVS数量，尤其是基底神经节中的PVS数量，与白质高信号 (WMH) 的体积相关，这意味着 PVS 是脑血管疾病的标志物。

      尽管这些视觉评分量表很实用,但其评分者间和评分者内的重复性会因评分者的经验以及基底节区脑室周围间隙(PVS)伴发白质高信号(WMH)和腔隙灶的情况而变化(范围分别为0.76-0.87和0.80-0.90),半卵圆中心PVS的范围则分别为0.68-0.75和0.61-0.8。此外,这些视觉评分量表受到天花板效应的影响。具体而言,在这些类别的下限要么看不到PVS,在上限要么看到超过特定数量的PVS。因此,如果评估者无法观察到任何PVS,建议将扫描分配到最低类别;如果存在多个PVS,则分配到最高类别。这可能导致下限和上限的影响。自动量化可以解决视觉评分量表的问题,并允许以高度准确的方式测量PVS的增加,可能使PVS成为疾病发展的生物标志物。

用于PVS（血管周围间隙）计数和体积测量的自动计算系统

      最近，已经开发了一种使用MRI评估人类 PVS 的自动计算系统，并且在临床环境中变得很有希望。例如，Dubost 等人开发了一个 3D 神经网络来评估人类PVS扩大的程度，并显示出高性能，与专家的视觉评分一样高（组内相关系数 [ICC]，0.74；ICC 标准，实质性）。此外，他们的自动系统的评分者内部一致性高于专家（ICC：0.93 vs. 0.80；ICC 标准，几乎完美）。因此，这种自动计算系统的可重复性高于神经放射学专家。此外，计算出的PVS计数与年龄显著相关，并且可以反映包括年龄、性别和疾病在内的生物学信息。事实上，已经开发了一些计算PVS评估系统，包括用于评估PVS形态特征（即线性、体积、宽度、长度和大小）的数学方法，以及一种新的全卷积神经网络，用于使用MRI自动分割PVS。这些研究表明，与传统的视觉评分（包括 PVS 计数）相比，自动计算 PVS 评估系统的特征与脑血管疾病的风险更密切相关。特别是，基底神经节中计算出的PVS特征反映了WMH（白质高信号）严重程度和腔隙。

      随着用于PVS（血管周围间隙）评估的自动计算系统的开发，还提出了输入MRI的预处理。例如，Sepehrband 等人使用了通过将T1加权图像除以人脑的T2加权图像生成的组合图像，从而生成了增强的 PVS 对比度 (EPC) 图像（图 4）。这种技术有效地增强了 PVS 的可见性。EPC 图像是通过融合 T1 和 T2 加权图像获得的，这些图像经过自适应滤波以消除非结构化的高频空间噪声。EPC 在一组年轻健康个体中进行了评估，其中聘请了两名熟练的评估者并使用了自动量化技术。EPC 的实施已被证明可以增强 PVS 的可见性并促进更大数量的此类 PVS 的分辨率。

图4 增强的PVS对比度和分割

     使用 T1 加权（顶行）、T2 加权（中行）和增强的 PVS 对比度 (EPC) 图像（底行）对 PVS 的视觉性能进行比较。橙色箭头表示PVS。EPC 的实施增强了 PVS 的可见性并促进了更大数量的 PVS 的分辨率。

     上述用于PVS评估的自动计算系统的开发有助于阐明淋巴系统。详细说明，在一项涉及 1789 名健康参与者（平均年龄：35 ± 22 岁；年龄范围：8-100 岁）的研究中，PVS扩大的程度与年龄呈正相关。此外，PVS 体积与年龄之间的关系在患者30 多岁和55岁时发生变化。值得注意的是，基底神经节中的 PVS 体积与年龄呈负相关，直到患者30多岁；然而，它与年龄呈正相关，直到55岁及以上。在之前的一项研究中，AD患者基底神经节中的PVS体积显著高于认知健康个体。此外，Vilor等人报告称，p-tau、t-tau和神经颗粒蛋白的水平与Aβ阳性AD患者的 PVS 体积呈正相关。据报道，PD患者的PVS体积大于健康对照组，并且 PVS 扩大与左旋多巴等效剂量和PD疾病严重程度显著相关，根据运动障碍协会统一帕金森病评定量表，第 I-IV 部分。

       与其他疾病患者类似，视神经脊髓炎谱系障碍患者半卵圆中心PVS（血管周围间隙）扩大比健康对照组更严重，这与脑萎缩和根据 Paced Auditory Serial Addition Test 评估的认知能力差相关。此外，晚期复发缓解型多发性硬化症 (MS) 患者基底神经节中的PVS 扩大程度大于早期复发缓解型 MS 和临床孤立综合征患者，并且这一发现与病灶体积相关，但与脑萎缩无关。还有报道称，动脉僵硬度与基底神经节中的 PVS 体积呈显著正相关，与较差的认知功能相关，包括信息处理、情景记忆表现、视觉空间表现和执行功能。在 Berezuk 等人进行的研究中，睡眠效率与基底神经节和整个大脑的 PVS体积呈负相关，而睡眠开始后觉醒与基底神经节的PVS体积呈正相关，这意味着睡眠在缺血性脑疾病的PVS和淋巴系统的功能中起着重要作用。因此，用于评估 PVS计数和体积测量的自动计算系统评估大脑中的PVS负担，并可能间接预测淋巴系统的功能以及不良的认知和运动功能。

DTI-ALPS

      DTI-ALPS是一种使用扩散MRI来评估人脑中ISF动力学的淋巴系统活动的技术(图5)。髓质的静脉和动脉沿着PVS运行,PVS是脑实质内淋巴系统的主要引流通路。在侧脑室层面,PVS的方向与垂直于脑室壁运行的髓静脉一致。具体而言,PVS沿x轴呈现出左-右方向性。在这个特定区域内,存在一种独特的投射纤维取向,这些纤维沿头-足方向(z轴)行进,主要位于侧脑室附近。此外,作为联络纤维的上纵束(SLFs)在前-后方向(y轴)上表现出与上述投射纤维不同的独特取向。在皮层下区域,除SLFs外,皮层下纤维的主要方向沿右-左轴(x轴)取向。因此,可以观察到在这个特定区域,PVS与SLFs和投射纤维都呈直角。

      PVS（血管周围间隙）的构型和主要纤维允许沿PVS自主检查扩散性,因为主要纤维束并非平行于这样一个方向。在投射和联络纤维区域沿水平轴(x轴)出现可比较的扩散性变化,这归因于沿与PVS一致的同一轴的扩散性变化。为了使用扩散MRI评估淋巴系统活动,采用了DTI-ALPS技术,该技术涉及沿PVS分析扩散张量图像。得到的分数称为ALPS分数。通过计算垂直于生物组织中存在的主要纤维的两组扩散性之间的比率来确定这些指标。关于投射纤维,可以观察到主要纤维表现出z轴取向,而x轴和y轴与上述纤维正交。同样,关于联络纤维,主要纤维表现出y轴取向,而x轴和z轴与上述纤维保持垂直关系。ALPS指数计算为平均扩散系数的比值:

     其中Dxx proj 是投射区域中的 x 轴扩散率，Dxx assoc 是联络区域，Dyy proj 是投射区域中的y轴扩散率，Dzz assoc 是联络区域中的z轴扩散率。当ALPS 指数接近于1时，PVS 中水扩散的影响最小，而较高的比率表示 PVS（血管周围间隙）中水的扩散率增加。

图5 ALPS 指数计算流程图

     (a) 血管周围空间与联络纤维和投射纤维方向之间的关系。联络区域中的主要纤维沿y轴方向运行，垂直于x轴和z轴，而投射区域中的主要纤维沿z轴方向运行，垂直于x轴和y轴。

     (b) 在颜色编码的 FA 图上，球形 ROI 被放置在侧脑室水平的联络和投射区域。

     (c) 最后，使用张量图 (Dxx、Dyy 和 Dzz) 和球形ROI计算ALPS指数。当ALPS指数接近于1时，PVS中水扩散的影响最小，而较高的比率表示PVS中水的扩散率增加。例如，ALPS 指数与简易精神状态检查 (MMSE) 分数（一项认知功能测试）和AD严重程度呈显著负相关。

      在Zhang 等人的工作中，他们试图验证ALPS指数是否准确反映了淋巴系统的功能，他们表明ALPS指数与在鞘内注射GBCA后在淋巴 MRI 上计算出的淋巴系统功能的经典检测具有显著的正相关性（r = ~-0.844；P < 0.001）。这一发现表明，ALPS 指数代表了淋巴系统的活动，未来可应用于临床环境。继这项研究之后，有关于将 DTI-ALPS 应用于评估各种疾病的报道。

      DTI-ALPS 的首次应用是在AD中。DTI-ALPS用于评估淋巴系统。结果表明，ALPS 指数与 MMSE 分数（一项认知功能测试）呈显著负相关。另一项包括AD、MCI和主观记忆障碍参与者的研究表明，DTI-ALPS与MMSE分数之间存在显著的负相关。此外，据报道，ALPS 指数与 MCI 和 AD 患者的CSF Aβ和FDG-PET SUVR 水平呈正相关。这一结果表明，淋巴系统的损伤会导致大脑中Aβ的积累。此外，研究报告称，与健康对照组相比，孤立的REM睡眠行为障碍、PD、阻塞性睡眠呼吸暂停、代谢综合征和接触性运动的参与者的ALPS指数显著下降。如上所述，已经报道了淋巴系统与包括AD在内的多种疾病中的ALPS指数之间的关联。此外，已经报道了 ALPS指数与睡眠时间和高血压之间的显著关联。一项关于睡眠时间的研究表明，短的非REM睡眠会降低淋巴系统的活动，并在负责非REM睡眠的区域诱导神经毒性。此外，一项高血压研究的结果表明，动脉粥样硬化引起的动脉搏动减少与淋巴系统功能障碍有关。此外，据报道，特发性正常压力脑积水 (iNPH) 患者在分流手术后 ALPS 指数有所改善。ALPS指数可能对iNPH的术后评估有效。因此，基于DTI-ALPS的ALPS指数具有作为生物标志物来评估神经系统疾病中淋巴系统活动的潜力。

     基于DTI-ALPS计算ALPS指数的方法受头部旋转的影响，可能导致可重复性和可靠性较低。为了克服这个问题，提出了DTI重新定向的附加技术来计算基于DTI-ALPS的ALPS指数。该技术包括对单个大脑MRI进行配准以创建大脑模板，以消除头部旋转与个体差异的差异，然后计算ALPS指数，称为重新定向ALPS指数，保持张量矢量方向信息（vALPS 指数）在手动将感兴趣区域 (ROI) 放置在DTI张量图上之后。使用这种新技术的报告表明，使用F检验测试的重新定向 ALPS 指数的方差显著小于原始ALPS指数的方差，并且扫描和重新扫描之间的ALPS指数值的绝对差异减少了大约 0.6%。这一结果表明，DTI重新定向的附加技术对于计算ALPS指数很有用。

      Taoka 等人还提出了一种技术，该技术需要使用具有三轴扩散梯度方向的弥散加权成像 (DWI) 来计算基于DWI-ALPS的ALPS指数。此外，他们发现了健康受试者（118 例）中ALPS指数与年龄之间的相关性，并评估了不同病理（如 AD（17 例）、PD（11 例）和硬膜下出血（16 例））的基于DWI-ALPS的ALPS指数的差异。DWI 根据以下临床顺序采集：平面回波成像；扩散梯度方向，正交三轴（x 轴、y 轴和 z 轴）；b 值，0 和 1000 s/mm2；采集持续时间，1分11秒。不是使用扩散张量图来确定 LPS指数，而是计算x轴、y轴和z轴的表观扩散系数 (ADC) 图片，并生成类似于 DTI的颜色分数各向异性图像。然后，使用ADC图片，类似于DTI-ALPS，导出 ALPS 指数，如下所示：

      只有二次回归——而不是线性回归——在多项式回归中显示出显著的关联。多岁年龄段的患者在多项式回归线中有一个峰值，这得到了方差分析结果的证实。这可能意味着，与更年轻或更年长的年龄组相比，淋巴系统功能在40多岁年龄段最有效。基于DWI-ALPS的年龄与ALPS指数之间的散点图可以改进病理条件下DWI-ALPS指数的评估。此外，尽管PD组和AD组都显示出较低的平均DWI-ALPS指数，但只有 AD组显示出与健康受试者在统计学上的显著差异。硬膜下出血组也显示出相当低的 DWI-ALPS分数，这很可能是由于患者的淋巴系统功能降低所致。因此，DWI-ALPS 方法在临床实践中更受欢迎，并且比DTI-ALPS需要更少的成像时间。在几项临床研究中，评估淋巴系统功能似乎很有帮助。因此，基于临床环境中使用的DWI 的DWI-ALPS可以成为评估ISF（间质液） 动力学或淋巴系统的一种很有前途的生物标志物，并且将成为未来诊断疾病的基础。

淋巴系统的其他成像技术

动脉自旋标记 (ASL)

     ASL是一种新型的MR灌注成像技术，它可以使用血液作为内源性示踪剂来无创评估脑灌注，而不是依赖于外源性造影剂。该技术的目的是基于BBB 水通透性来评估淋巴系统的活动，这可能决定淋巴系统中的CSF/ISF流量和废物清除。图6显示了用于淋巴系统评估的 ASL概念。考虑到三个组成部分——毛细血管、BBB 和实质（图 6a）——这些关系被建模并显示在图6b中，其中Mc和Mb分别是毛细血管和实质中的纵向磁化强度。动脉自旋标记后，Mc随着Mb的增加而减少。这种变化由水交换 (

定义。因此，ASL使用水交换 (kw) 来预测淋巴系统的活动，因此，我们假设淋巴系统的活动随着BBB中水通透性的增加而增加。

图 6：用于淋巴系统评估的 ASL 概念

      考虑到三个组成部分——毛细血管、BBB（血脑屏障）和实质 (a)——这些关系由 (b) 建模，其中 Mc和Mb分别是毛细血管和实质中的纵向磁化强度。动脉自旋标记后，Mc随着Mb的增加而减少。这种变化由水交换 (

定义。

       在最近一项针对人类的研究中，为了评估BBB的液体交换，在具有正常认知功能的老年人中采用了一种弥散准备动脉自旋标记 (DP-ASL) MRI 技术（图 7）。结果表明，在广泛的大脑区域内，BBB的液体交换与CSF中Aβ42浓度水平之间存在显著关联。Dickie等人对用于检测BBB水交换的MRI方法进行了全面概述。这些技术分为三个不同的类别。本文讨论了测量脑血流量的各种方法。第一类方法基于ASL：包括相位对比ASL、多回波时间 ASL、磁化转移加权ASL、对比增强ASL和弥散加权 ASL。第二类是基于对比度的技术，包括不同输注速率稳态下的剂量递增、首过方法、多翻转角多回波MRI和水交换指数方法。第三类方法包括依赖于注射MRI可检测的水示踪剂的方法，例如通过质子置换间接检测2H标记的水和17O标记的水对其对 1H T2 的影响。这些方法以前在文献中讨论过。探索研究毛细血管内水通道蛋白功能的替代方法可能是一项有价值的追求。BBB和淋巴系统的结构基础在毛细血管水平表现出相似性。这些系统可以协同工作，并在维持神经元平衡和脑内稳态方面提供互惠互利的功能。此外，Joseph等人使用具有长反转时间的3D涡轮梯度自旋回波脉冲 ASL评估了AD患者脑实质中的灌注清除率，并表明AD患者的信号清除率显著低于认知健康参与者。此外，AD患者与CSF中的T1值存在显著关联。这表明血管周围液中超滤标记血液的比例得以维持，并显示AD中血管周围清除率降低。

图 7：弥散准备动脉自旋标记

      这项研究展示了三位受试者的脑血流量 (CBF)、动脉转运时间 (ATT) 和血脑屏障水交换 (kw) 图谱。结果显示，随着从左到右的进展，核宽度 (kw) 值的升高与脑脊液 (CSF) 中β-淀粉样蛋白 (Aβ)42 浓度的升高呈正相关。参与者的ATT、CBF和kw值已与其各自的图谱一起提供。参与者的 CSF Aβ42浓度值显示在插图的下半部分，用白色方框圈出。BBB和淋巴系统的结构基础在毛细血管水平表现出相似性。这些系统可能协同工作，并在维持神经元平衡和脑内稳态方面提供互惠互利的功能。

化学交换饱和转移 (CEST)

      在MR波谱成像中使用CEST是一种行之有效的方法，用于检测低浓度存在的化合物。与标准磁共振波谱成像相比，CEST可以测量浓度低两个数量级的化合物。将饱和射频脉冲引入含有可交换氢质子的化合物会导致饱和氢质子通过化学交换转移到游离水池中。这种现象降低了游离水的信号。检测由游离水（free water)引起的信号强度的变化是间接获取化合物信息的一种手段。

      根据最近的研究，使用这种新型MRI技术已证明在识别身体参数方面具有潜力，包括酶活性、pH 值、温度和代谢物，如肌醇、谷氨酸、肌酸和葡萄糖。因此，CEST的目的是通过估计大脑中这些化合物的清除过程来评估淋巴系统的活动。一项小鼠研究基于CSF的动力学评估了淋巴系统，方法是在不同年龄的转基因AD模型和小鼠中注射可生物降解的 d-葡萄糖。这些研究表明，较老的AD模型小鼠的葡萄糖摄取减少，并且 d-葡萄糖从CSF中清除延迟。此外，一项研究在猪模型上进行了实验，以研究淋巴系统功能受损的影响。他们使用7特斯拉的 CEST MRI 来区分CSF、淋巴和血液中存在的内在化合物。结果表明，淋巴的CEST效应比血液和CSF更显著。作者将这种现象称为“Lym-CEST”效应（图 8）。随后，在具有单侧颈淋巴结结扎的猪模型中，采用“Lym-CEST”现象来评估淋巴系统的受损状况。该研究的结果揭示了同侧和对侧海马体之间信号强度的显著差异。这项研究的结果表明，CEST MRI 可以作为检查代谢物和识别体内淋巴系统变化的有价值的工具。目前，据我们所知，还没有研究记录使用 CEST来检查人脑淋巴液中的物质。然而，这种缺乏文件记录并不能否定 CEST 在研究淋巴系统功能和致病机制方面的巨大潜力。

图 8：化学交换饱和转移

     (a)深层颈淋巴结结扎后不同时间间隔的 Lym-CEST 影响。CESTR由图像右侧的色条表示。

     (b)在假手术后不同时间间隔捕获的代表性样本的 Lym-CEST 图像。

     (c)在 Dcln 模型组中，CESTR 在手术后随着时间的推移在正确的象限中呈上升趋势。

     (d)在假手术后不同时间间隔测量大脑的 CESTR。线性相关系数 R2 为 0.5600，P 值 > 0.05。

     (e)该研究检查了 Lym-CEST 对接受假手术 (Sham) 的大鼠同侧海马体的影响，并将它们与手术后不同时间点 Dcln 模型大鼠的对侧海马体 (Con_hip) 和同侧海马体 (Ips_hip) 进行了比较。这项研究的结果表明，CEST MRI 可以作为检查代谢物和识别体内淋巴系统功能变化的有价值的工具。

体素内非相干运动 (IVIM)

     IVIM 的概念是指体素内不同速度的运动，这些运动可以具有不同的方向或幅度。IVIM 起源于1986年的弥散MRI，用于描述血液如何在微小血管（毛细血管）中流动，模仿弥散过程。IVIM 模型使用以下双指数模型考虑了弥散和灌注效应：

      其中S是相对于基线S0(没有扩散加权图像)的MR信号强度。

是信号衰减。f是灌注分数,表示体素中毛细血管的体积分数。相比之下,

反映了细胞外间隙中ADC的扩散效应。D*是伪扩散系数,反映了毛细血管灌注引起的去相位。IVIM效应发生在低b值(即≤300-500 s/mm2)时,由于微灌注的IVIM导致信号损失增加,信号衰减大于预期

(例如,ADC更高)(图9)。

 图 9：IVIM 对弥散 MRI 信号的影响

      水分子在体素水平上单独或作为较大基团的一部分的自发运动会降低信号强度，这与场梯度编码的强度或b值成正比。这以指数方式发生。组织中的弥散和血液的流动独立地影响信号，从而产生两阶段指数形式。然而，由于伪扩散系数 (D*) 显著大于实际扩散系数 (D)，因此代表血流的体素内非相干运动 (IVIM) 的影响在较低的b值下表现为偏离组织弥散的常规信号衰减。这在红色区域中可以看到，称为IVIM效应。

     然而，IVIM并不局限于血液的微循环，也被认为是一种量化复杂的微小CSF运动的技术，用于评估淋巴系统功能。Le Bihan 等人使用IVIM评估了人脑中的两种弥散成分，即微血管成分和实质成分，它们分别由微血管血液的血管内弥散率和实质中的水弥散率组成。例如，在弥散谱（图 10a）中，对应于实质中水弥散的实质弥散率为

，对应于微血管灌注的血管内弥散率为

。然而，小血管疾病，如WMH（白质高信号）和PVS（血管周围间隙）扩大，包括由BBB（血脑屏障）受损引起的异常数量的ISF（间质液）；它可以导致ISF的水更自由地扩散并降低其动力学，从而导致淋巴系统功能下降。因此，假设患有脑小血管疾病的大脑具有弥散和灌注成分的混合物，称为中间弥散成分，它具有类似的 CSF 弥散率

，并且这种具有小血管疾病的成分可能会对 ISF（间质液） 的动力学和淋巴系统的活动产生影响。最近，为了分析这种中间弥散成分，提出了一种用于推断非参数T2谱的工具——非负最小二乘 (NNLS) 方法，用于IVIM分析，并提供了人脑微血管灌注和实质弥散的弥散谱。

       在Wong等人和Yamada等人的人体研究中,旨在增强脑小血管病变脑部的IVIM分析,利用NNLS研究扩散谱中是否存在额外的中间扩散成分及其与MRI上可见的WMH(白质高信号）和PVS（血管周围间隙）扩大等脑小血管病变病灶的潜在关系。研究观察到易发病灶区域存在不同于实质和微血管扩散成分的额外中间扩散成分和中间扩散体积分数(fint),位于实质扩散和微血管灌注之间(图10a)。研究发现,fint（中间扩散体积分数）与基底节区和半卵圆中心的PVS和WMH体积呈显著正相关(图10b,c)。在PVS扩大数量低、中、高组中,基底节区的平均fint值分别为4.2%±1.7%、7.0%±4.1%和13.6±7.7%,半卵圆中心分别为3.9%±1.3%、4.4%±1.4%和4.5%±1.2%。此外,fint（中间扩散体积分数）随基底节区(r=0.49,P<0.01)和半卵圆中心(r=0.23,P<0.05)PVS扩大程度显著增加。WMH中fint的比例为27.1%±13.1%,与WMH体积呈显著正相关(r=0.57,P<0.01)。因此,该结果表明脑小血管病变存在中间扩散成分,并与WMH和PVS相关。组织中此类病变的存在可能导致血管周围水肿或组织变性,从而可能增加ISF的异常量,导致出现fint（中间扩散体积分数）现象。因此,通过评估脑小血管病变中脑实质的变性,中间扩散体积分数可能作为淋巴系统受损的间接可测影像生物标志物。

图 10：体素内非相干运动 MRI 的谱弥散分析

      (a)基底神经节中弥散系数Di和幅度ai的弥散谱。两种谱都表现出明显的实质和微血管灌注成分。中间弥散成分 (fint) 位于弥散谱中的微血管和实质成分之间。

      (b)基底神经节中的T1加权（左）和T2加权图像（中）以及 fint 图（右）。表现出更多可见血管周围间隙的参与者显示出更多的体素，其特征是fint值升高。

     (c)具有白质高信号 (WMH) 的FLAIR图像（左）和 fint（右）。在fint水平升高与WMH同时发生之间观察到显著相关性。fint可用作脑小血管疾病中脑实质变性的可测量影像学生物标志物，这可能与淋巴系统功能受损有关 。

结论和未来方向

      淋巴系统活动的无创MRI测量提供了人脑淋巴系统的新证据和发现，有助于阐明淋巴系统的机制。尽管如此，使用无创MRI的淋巴系统活动的临床证据仍然不足以将这些技术引入临床环境，例如DWI的临床使用来解释急性梗塞，这与基于体素的AD 特定区域分析系统不同，该系统评估海马体积是AD生物标志物之一，以降低临床试验的成本（约 30%–40%）和样本量（约 40%–60%）。为了实现无创MRI方法评估淋巴系统的临床应用，有几个问题需要克服。首先，正如Piantino等人提到的DTI-ALPS 的局限性，使用无创 MRI 测量评估的淋巴系统活动与由于缺乏淋巴系统病理学研究而导致的病理变化之间的关系仍然未知。最近，据报道，基于DTI-ALPS的 ALPS指数与淋巴系统的功能密切相关，淋巴系统的功能是通过鞘内GBCA的淋巴 MRI计算的，这可以被认为是评估淋巴系统功能的当前金标准。然而，除了DTI-ALPS之外，无创 MRI 测量是否能准确反映淋巴系统的病理变化尚不清楚。为了克服这个问题，需要对尸体动物模型或人类的淋巴系统进行进一步研究，以阐明这些用于评估淋巴系统活动的无创MRI方法如何反映病理发现。

      其次，为了确保高统计功效和可靠性，最近具有大样本量的多站点研究有所增加。一些关于心理健康的研究报告称，可重复的结果需要至少几千人的样本量。 然而，由于MRI系统的变化，使用来自不同地点的数据不可避免地会引入偏差，包括硬件（例如，B0 场、B1 发射器和接收场的非均匀性）、采集参数（例如，重复时间、回波时间和体素大小）和重建算法，这些算法会影响信噪比、可重复性和识别疾病相关信号的偏差。因此，多站点研究包含抽样偏差（例如，性别、年龄和疾病）和测量偏差。组合关联检验 (COMBAT) 是一种基于经验贝叶斯协调的GLM的发展，是神经影像学中最广泛使用的协调方法之一。COMBAT减少了测量偏差并提高了统计功效，并且据报道有助于标准化测量，例如 MR 体积测量的皮质厚度和体积。这表明 COMBAT 是一种很有前途的 PVS 体积测量和其他使用多站点研究的测量协调方法。根据 Taoka 等人进行的研究，DTI-ALPS的 ALPS 指数可能会根据回波时间和扩散梯度方向而变化。为了能够使用DTI-ALPS进行多站点研究，使用了三种具有不同协议的3特斯拉MRI扫描仪对AD和认知正常人群进行DTI-ALPS的ALPS 指数的 COMBAT应用。因此，COMBAT协调了扫描仪差异，并将正常认知和 AD 之间 ALPS 指数的效应量增加了约 1.5 倍，并改善了 ALPS 指数与认知评分、正电子发射断层扫描的标准摄取值之间的相关性（图 11）。因此，为了以高统计功效和可靠性阐明淋巴系统的机制，需要使用淋巴系统活动的无创MRI测量的大样本量进行进一步的协调研究（类似于此研究）。

图11：使用多站点弥散 MRI 对 ALPS 指数进行协调

      (a)协调前后健康认知中ALPS指数分布的比较。协调后，ALPS 指数的分布彼此更接近。估计的核密度由实线表示（红色，Prisma Fit；蓝色，Signa HDxt；绿色，Discovery MR750）。

      (b)AD 组和健康认知组之间的差异。蓝色条（协调前）和红色条（协调后）表示 AD 和健康认知之间 ALPS 指数的组差异（Cohen's d）。ALPS 指数的分布使用 COMBAT 协调进行组织，这也减少了来自多扫描仪数据的扫描仪差异。结果，虽然 Cohen's d 和 P 值下降，但协调后的组差异增加到协调前原始值的1.5倍。这表明统计功效有所提高。因此，COMBAT几乎使健康认知和AD之间多站点ALPS指数的统计功效翻了一番。使用 COMBAT可以更容易地在多站点调查中应用ALPS指数。

      最后，缺乏使用淋巴系统活动的组合无创MRI测量的研究。淋巴系统活动的每种无创MRI测量可能反映淋巴系统的不同特性。因此，希望整合淋巴系统活动的无创MRI测量并全面讨论结果，以更详细地阐明淋巴系统的作用机制。